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Company: 福岡市教育委員会

スクールバス利用希望申込書（小１小２）

                                                         令和　　年　　月　　日

  福岡市立南福岡特別支援学校　学校長様

                                            保護者氏名  　　　　　　　　　　　　 

  スクールバスの利用を希望しますので、下記のように申し込みます。

記

児童名
R５年度

小学部　R５年度　　年  　氏名

住　　所
自宅電話

自宅電話

利用バス路線 | 線
携帯優先順位 | 氏　　名 | 続柄 | 番　　　　号
携帯電話① | | |
携帯電話② | | |
携帯電話③ | | |
病院・主治医 | 病院名：                    主治医：
配慮事項等 |
                           ※ 裏面にバス停付近も含めた地図の添付をお願いします。

地　図
バス停に至るまでの経路が分かるようにご記入ください。
　
＜利用アンケート＞
○　登校にスクールバスを　　　　　利用する　　　　利用しない

○　下校(本線)にスクールバスを　　利用する　　　　利用しない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　基本毎日　　数回（月　火　水　金　不定期）

○　下校（木曜の中送り)にスクールバスを　利用する　　　　利用しない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　基本毎回　　不定期