スクールバス利用希望申込書（小３～高３）

                                                         令和　　年　　月　　日

  福岡市立南福岡特別支援学校　学校長様

                                            保護者氏名  　　　　　　　　　　　　 

  スクールバスの利用を希望しますので、下記のように申し込みます。

記

児童生徒名
（Ｒ５年度）	   
　R５年度　　　　部　　　　　年  　氏名	
住　　所
自宅電話

                    　自宅電話　	
利用バス路線	                    　 線　　	
携帯優先順位	氏　　名	続柄	番　　　　号	
携帯電話①				
携帯電話②				
携帯電話③				
  病院・主治医
	 病院名：                    主治医：
	
   　
配慮事項等

	

	
                           ※ 裏面にバス停付近も含めた地図の添付をお願いします。

地　図	
バス停に至るまでの経路が分かるようにご記入ください。

	

　
＜利用アンケート＞
○　登校にスクールバスを　　　　　利用する　　　　利用しない

○　下校(本線)にスクールバスを　　利用する　　　　利用しない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　基本毎日　　数回（月　火　水　木　金　不定期）